Acquisti in Sanità: la centralizzazione è un modello complesso

Il tema degli acquisti di beni e servizi delle aziende sanitarie è oggi al centro di profondi cambiamenti che stanno intervenendo su numerosi aspetti legati alla "funzione acquisti". Tali cambiamenti si inseriscono in un contesto in cui, sul piano finanziario, si registra un progressivo ridimensionamento delle risorse pubbliche che si concretizza in stringenti vincoli per le aziende sanitarie a fronte di un fabbisogno in continuo aumento generato, tra l'altro, da fenomeni quali l'invecchiamento della popolazione e l'aumento di patologie croniche. Nel 2009 la spesa del Servizio Sanitario Nazionale per l'acquisto di beni e servizi è stata di circa 32,2 miliardi di euro, voce di costo che dall'inizio del 2001 ha subito il più alto tasso di crescita, pari all'8,4%. Sebbene negli ultimi anni sia stata caratterizzata da un andamento variabile, rimane, comunque, nel 2009, al 2° posto (30,4%) dopo i costi per il personale dipendente. Il processo gestionale degli acquisti risulta, quindi, il punto critico attraverso il quale intervenire per attuare un'azione di riduzione e controllo della spesa. E proprio all'evoluzione di questo processo e alla ricerca di soluzioni innovative è dedicato il volume dal titolo: "I processi di acquisto di beni e servizi nelle aziende sanitarie. Elementi di innovazione e modelli di accentramento" edito da Egea con il contributo di Bayer, a cura del Professor Fabio Amatucci e della Dottoressa Stefania Mele del CERGAS – Università Bocconi, presentato oggi a Firenze nel corso di un dibattito cui hanno preso parte oltre agli autori, Elio Borgonovi, Presidente del CERGAS-Università Bocconi; Mario Del Vecchio del CERGAS – Università Bocconi e dell’Università degli Studi di Firenze; Marco Meneguzzo dell’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”; Monica Piovi, Direttore Generale ESTAV Centro; Francesco Izzo, Direttore Generale ESTAV Sud-Est; Paolo Torrico, Direttore Dipartimento Acquisti ESTAV Nord-Ovest; Paolo Ricci dell’Università degli Studi del Sannio e Francesca Albanese, Payor Marketing & Advocacy Manager Bayer. "Negli ultimi anni le più significative innovazioni che hanno interessato il settore dell'acquisto di beni e servizi in Sanità riguardano l'ambito istituzionale, con una modifica radicale degli assetti, e quello normativo che ha introdotto strumenti di flessibilità e apertura nel rapporto tra imprese private e amministrazioni pubbliche - ha dichiarato Fabio Amatucci - Nel primo caso abbiamo assistito a una progressiva diffusione di modelli di centralizzazione degli acquisti mediante forme di aggregazione (sia a livello nazionale che regionale) non solo ai fini del contenimento della spesa, ma anche della semplificazione e razionalizzazione dell'azione amministrativa. Le innovazioni nella normativa - continua Amatucci – riguardano, invece, nuove modalità nel rapporto tra aziende sanitarie e imprese fornitrici quali il dialogo competitivo (che prevede uno scambio di informazioni tra l'amministrazione aggiudicatrice e i candidati ammessi alla procedura d'appalto allo scopo di delineare una o più soluzioni ottimali) e l’accordo quadro (strumento contrattuale che permette di definire in via generalizzata le condizioni contrattuali ed economiche necessarie alla conclusione dei singoli contratti di acquisto da affidare entro un determinato periodo). Un altro aspetto rilevante - aggiunge Amatucci - è, poi, legato alle innovazioni nelle modalità di acquisto, con l’introduzione in misura più evidente degli acquisti elettronici, con il rafforzamento dell’e-procurement".La centralizzazione degli acquisti mediante forme di aggregazione rappresenta un'opportunità di grande rilevanza alla luce non solo della complessità dei processi di acquisto, ma anche di numerosi fattori critici legati ad un mercato in continua evoluzione, a normative di riferimento in rapido cambiamento, a incertezze applicative nella gestione delle procedure di appalto, nonché alle difficoltà nel reperire risorse da investire nelle nuove piattaforme tecnologiche di e-procurement. La corretta impostazione di un modello di centralizzazione genera, inoltre, benefici non solo economici, organizzativi o procedurali, ma anche in termini di garanzie di equità nell’accesso all’innovazione e alla qualità dei servizi, favorendo maggiori investimenti in ricerca e sviluppo. “L’analisi delle realtà regionali più avanzate – aggiunge Amatucci – ha evidenziato alcuni vantaggi comuni derivanti da un sistema centralizzato degli acquisti in sanità che si possono riassumere in una maggior razionalizzazione nelle fasi di definizione della domanda, una gestione più efficace dei prodotti e dei servizi acquistati, maggiori economie di scala, benefici di natura organizzativa”. Ma se la centralizzazione degli acquisti nelle aziende sanitarie è un fenomeno oramai acquisito e difficilmente reversibile, richiede, tuttavia, ancora un affinamento nei modelli di applicazione. “Per garantire una corretta applicazione del modello di centralizzazione – ha dichiarato Elio Borgonovi, Presidente del Cergas-Università Bocconi - è necessario un forte commitment regionale sia nella fase di messa a punto che in quella di gestione del modello, per verificare l'effettiva applicazione delle disposizioni frutto del lavoro svolto e condivise ex ante, per monitorare il rispetto dei tempi di realizzazione. Parallelamente si ritiene strategica una forte partecipazione di tutte le aziende sanitarie coinvolte. Il passaggio dal sistema di approvvigionamento dei beni e servizi a un modello di accentramento comporta un significativo cambiamento culturale ed implica necessariamente un elevato grado di coinvolgimento e di condivisione fra tutti gli operatori del sistema”. Se ottenere economie di scala per la riduzione dei costi unitari può essere relativamente semplice, questo può produrre al massimo un effetto finanziario di breve periodo. Viceversa, individuare i beni e i servizi con il miglior rapporto costo/beneficio è estremamente complesso, perché richiede un lungo lavoro di analisi e concertazione con tutte le figure professionali coinvolte nel processo di acquisto: dai provveditori economi ai clinici, ai farmacisti ospedalieri, alle aziende fornitrici, ecc. Lo studio condotto sulle esperienze regionali dal CERGAS ha permesso di evidenziare che se gli obiettivi perseguiti sono i medesimi, i fattori strategici più rilevanti nella realizzazione di un modello di accentramento sono legati alla ricerca di un corretto equilibrio fra le differenti variabili di contesto e gli attori principali. Proprio in virtù della libertà concessa dal legislatore comunitario e nazionale, i modelli e le scelte organizzative sono frutto delle caratteristiche proprie dell’ambiente esterno. “Ad oggi la situazione in Italia è molto variegata – aggiunge Amatucci - Ogni modello deriva da un’analisi delle caratteristiche specifiche del territorio all'interno del quale è inserito. Come conseguenza si delinea una significativa eterogeneità di soluzioni organizzative e gestionali: da unioni di acquisto per singole gare su base sovra-provinciale o regionale, alla costituzione di vere e proprie Aree-Vaste subregionali, fino ad arrivare all'istituzione di un nuovo soggetto con personalità giuridica su scala regionale o addirittura a un cambiamento dell'intero assetto del sistema sanitario regionale, tramite la costituzione di un'unica ASL provinciale /regionale”. “La Regione Toscana, con l'istituzione degli ESTAV (Enti per i Servizi Tecnico Amministrativi di Area Vasta), ha disegnato una soluzione organizzativa originale in cui la dimensione dell'Area Vasta rappresenta il livello ottimale di programmazione sanitaria e di gestione tecnico-amministrativa di più funzioni, fra cui gli approvvigionamenti” afferma la Dottoressa Monica Piovi, Direttore Generale ESTAV Centro. “Gli ESTAV hanno l'obiettivo di contenere la spesa, tramite economie di scala e riduzione dei costi di processo; unificare standard, percorsi operativi e procedure, nell'ottica di innalzare il livello di qualità dei servizi erogati, e mettere a punto servizi tecnico-amministrativi ad alto contenuto innovativo”. “I vantaggi sono evidenti - prosegue la Dott.ssa Piovi - primo fra tutti i risparmi ottenuti sui prezzi di aggiudicazione che, nel caso della nostra realtà superano i 280 milioni di euro nel periodo che va dal 2003 al 30 settembre 2011, con un risparmio medio annuo del 5,9% ottenuto grazie alla centralizzazione degli acquisti. Senza dimenticare il migliore livello di specializzazione degli operatori che espletano le gare (56 addetti per un totale di gare aggiudicate pari a 3.109 nel suddetto periodo), la riduzione delle risorse umane dedicate, che sono state dimezzate, e la creazione di repertori di Area Vasta di farmaci e dispositivi medici”. “Ovviamente non mancano le criticità – conclude Piovi - dovute principalmente ad una non corretta e poco tempestiva programmazione degli acquisti, ai tempi di gara, inevitabilmente più lunghi perché coinvolgono professionisti di più Aziende Sanitarie, e alla partecipazione delle piccole e medie imprese che riscontrano difficoltà nel documentare i prerequisiti di gara, peraltro superabili con la costituzione di ATI (Associazioni Temporanee di Impresa), e lamentano ritardi nei tempi di pagamento”. Anche se non esiste, in assoluto, un modello migliore degli altri, esistono variabili che accompagnano le Regioni nella scelta della configurazione ritenuta più appropriata. Dall'analisi delle realtà italiane è emerso come le specifiche caratteristiche dei beni e dei servizi comportino la necessità di prevedere differenti livelli di aggregazione del processo di approvvigionamento. Da un lato, ci sono alcune tipologie di prodotti altamente standardizzabili (quali i farmaci) che possono essere acquistati a livello regionale, in una logica di massimizzazione dei volumi messi in gara con assoluti vantaggi in termini di riduzione della spesa sanitaria. Dall'altro lato esistono categorie di prodotti per i quali non è possibile e neppure conveniente ipotizzare acquisti comuni fra più aziende: per questi prodotti, le procedure di approvvigionamento devono necessariamente rimanere prerogativa delle singole aziende sanitarie. A livello intermedio si collocano quei prodotti, che rappresentano la maggior parte dei beni e servizi acquistati dalle aziende, che permettono di ottenere economie di scala attraverso un processo centralizzato, ma per i quali il ricorso a un livello di aggregazione regionale risulterebbe poco realistico. Per questa tipologia di beni gli autori del libro suggeriscono un livello di aggregazione sovraziendale o di “bacino”. Un’altra criticità emersa dall’analisi delle differenti realtà italiane riguarda l’impatto sul mercato dei fornitori locali, penalizzati dal processo di centralizzazione, che tende a indirizzare la stipula di contratti con fornitori dotati di maggiore capacità produttiva e tecnico-organizzativa. Anche in questo caso è opportuno fare un’attenta valutazione del contesto nel quale ci si trova e della tipologia di prodotti interessati all’acquisto al fine di bilanciare i vantaggi dell’aggregazione della domanda con gli svantaggi della riduzione dell’offerta.